top of page
Eerste afspraak
Boekt u voor het eerst een afspraak? Gelieve dan onderstaand document in te vullen. Het geeft mij een beeld op uw huidige gezondheidssituatie.
Alle onderstaande informatie wordt strikt vertrouwelijk behandeld. Lees zeker ook de privacyverklaring op de website.

Anamnese

Geslacht
Medische voorgeschiedenis
Ben je in de afgelopen 12 maanden opgenomen geweest in het ziekenhuis?
Lijd je aan een medische aandoening, ziekte of blessure?
Algemene gezondheid
Andere klachten/aandoeningen? Required
Verwachtingen behandeling

​

Ondergetekende geeft Karl Van Tendeloo toestemming voor de behandeling en het verzamelen van een administratie met persoonlijke data. Onze privacyverklaring vindt u bovenaan deze pagina.  Zonder uw uitdrukkelijke toestemming zullen geen gegevens worden doorgegeven aan derden.

 

Om een afspraak te annuleren of verplaatsen dient u dit minstens 24 uur van tevoren telefonisch of via mail te melden. Zo niet wordt de gereserveerde afspraak in uw rekening gebracht. 

​

Met het tekenen van dit formulier verklaar ik dat ik alle vragen heb begrepen en naar waarheid heb ingevuld. Tussentijdse veranderingen zal ik direct doorgeven aan de massagetherapeut. Klachten die voortvloeien uit het niet vermelden van cruciale informatie vallen onder de verantwoordelijkheid en rekening van de klant.

​

Ik begrijp dat deze massagetherapie geen vervanging voor medisch onderzoek of het stellen van een medische diagnose is.

​

Deze massagetherapie mag ook niet gezien worden als een medische behandeling. Ik zal de massagetherapeut het direct laten weten als ik tijdens de massagebehandeling pijn of ongemak ervaar.

​

Met het tekenen van dit formulier ga ik akkoord met de gestelde annuleringsvoorwaarden.

Bedankt voor de inzending!

bottom of page